Per inserire un impianto dentale è necessario disporre di una quantità e di una conformazione dell’osso compatibili con la posizione prevista dell’impianto e con il progetto protesico.
Dopo la perdita di uno o più denti, l’osso alveolare può andare incontro nel tempo a un processo di rimodellamento e riduzione del volume. Questo fenomeno può interessare sia la larghezza sia l’altezza della cresta ossea.
In molti pazienti l’osso residuo è comunque sufficiente per pianificare una riabilitazione implantare. In altri casi può essere necessario aumentare o ricostruire parte del volume osseo prima dell’inserimento degli impianti o contemporaneamente ad esso.
In queste situazioni possono essere utilizzate tecniche di innesto e rigenerazione ossea.
Non tutti i pazienti con poco osso hanno bisogno di un innesto
Dire che un paziente ha “poco osso” non è sufficiente per stabilire quale trattamento sia necessario.
Occorre valutare:
- quantità e forma dell’osso residuo;
- posizione nella quale devono essere inseriti gli impianti;
- anatomia delle strutture vicine;
- numero e distribuzione degli impianti;
- stabilità implantare ottenibile;
- tipo di protesi prevista;
- caratteristiche dei tessuti molli;
- condizioni generali e locali del paziente.
In alcuni casi può essere indicata una procedura rigenerativa; in altri possono essere considerate strategie implantari differenti.
La decisione deve quindi derivare dalla diagnosi e dal progetto protesico, non dalla semplice misurazione della quantità di osso disponibile.
Che cos’è un innesto osseo?
Con il termine innesto osseo si indicano diverse procedure nelle quali viene utilizzato osso o un materiale sostitutivo con l’obiettivo di creare condizioni favorevoli alla formazione e al mantenimento di nuovo tessuto osseo.
Il materiale utilizzato non deve essere immaginato semplicemente come una quantità di “osso aggiunto” che rimane invariata nel tempo.
Durante la guarigione avvengono infatti processi biologici di vascolarizzazione, formazione di nuovo osso, integrazione e rimodellamento. A seconda del biomateriale utilizzato, una parte del materiale può essere riassorbita, sostituita o rimanere incorporata nel tessuto rigenerato.
Quali materiali possono essere utilizzati?
Esistono diverse categorie di materiali da innesto.
Osso autologo
È osso prelevato dallo stesso paziente. Può essere ottenuto da differenti aree della bocca e, nei casi più complessi, da altre sedi donatrici. Ha caratteristiche biologiche particolari, ma richiede anche una procedura di prelievo.
Alloinnesto
È materiale osseo di origine umana proveniente da donatori e sottoposto a specifici processi di selezione e trattamento.
Xenoinnesto
È un materiale di origine animale opportunamente trattato. In odontoiatria vengono utilizzati, per esempio, sostituti ossei di origine bovina o porcina.
Materiali alloplastici
Sono biomateriali sintetici, come alcune ceramiche e materiali a base di fosfati di calcio.
Non esiste un materiale universalmente migliore per ogni situazione. La scelta dipende dal tipo di difetto, dalla tecnica chirurgica, dalla necessità di mantenere lo spazio e dagli obiettivi della rigenerazione.
Che cos’è la rigenerazione ossea guidata?
Una delle tecniche maggiormente utilizzate è la Guided Bone Regeneration (GBR), o rigenerazione ossea guidata.
Il principio consiste nel creare e proteggere uno spazio nel quale possa avvenire la rigenerazione del tessuto osseo.
A questo scopo possono essere utilizzate membrane riassorbibili o non riassorbibili e, in determinate situazioni, dispositivi rinforzati in titanio o altre strutture capaci di mantenere lo spazio rigenerativo.
Gli elementi importanti comprendono la stabilità dell’area, il mantenimento dello spazio, la vascolarizzazione e una corretta gestione dei tessuti molli.
La letteratura mostra che la GBR può essere utilizzata anche per aumenti verticali della cresta, ma si tratta di procedure tecnicamente impegnative nelle quali possono verificarsi complicanze, in particolare esposizione della membrana e problemi della guarigione dei tessuti.
Aumento orizzontale e aumento verticale non sono la stessa cosa
Quando l’osso è troppo sottile si può rendere necessario aumentare la larghezza della cresta: si parla prevalentemente di aumento orizzontale.
Quando invece è insufficiente l’altezza dell’osso, il problema è verticale.
La rigenerazione verticale è generalmente più complessa perché il nuovo tessuto deve essere ottenuto e mantenuto al di sopra del profilo osseo preesistente.
Le revisioni sistematiche mostrano che diverse tecniche possono produrre aumenti verticali clinicamente significativi, ma anche che i risultati e la frequenza delle complicanze variano in funzione della tecnica utilizzata.
La ricerca di Paolo Trisi sulla rigenerazione ossea verticale
La rigenerazione verticale della cresta alveolare è stata anche oggetto di studi clinici e istologici ai quali ha partecipato Paolo Trisi, insieme a Massimo Simion e ad altri ricercatori.
Nel 1994 Massimo Simion, Paolo Trisi e Adriano Piattelli pubblicarono uno studio sull’aumento verticale della cresta mediante una tecnica con membrana rinforzata in titanio associata a impianti osteointegrati.
Lo studio aveva due obiettivi principali: valutare clinicamente la possibilità di ottenere rigenerazione ossea verticale e analizzare istologicamente l’interfaccia tra impianto in titanio e nuovo osso umano rigenerato.
Nel 1998 Simion, Jovanovic, Trisi, Scarano e Piattelli pubblicarono un ulteriore studio sull’aumento verticale intorno agli impianti mediante membrane rinforzate in titanio, confrontando l’associazione con particelle di osso autologo o con un alloinnesto.
Lo studio comprendeva valutazioni cliniche, istologiche e istomorfometriche e documentò la formazione di osso rigenerato nei siti trattati.
Nel 2006 Luigi Canullo, Paolo Trisi e Massimo Simion pubblicarono inoltre un caso clinico di aumento verticale mediante membrana in e-PTFE rinforzata in titanio associata a minerale osseo bovino deproteinizzato. Al momento del successivo inserimento degli impianti furono prelevati campioni del tessuto rigenerato per l’analisi istologica.
Questi studi fanno parte dell’evoluzione della ricerca sulla Guided Bone Regeneration verticale e hanno contribuito alla documentazione clinica e istologica dei tessuti ottenuti mediante queste procedure.
Innesto osseo e impianti possono essere eseguiti nello stesso intervento?
Dipende dalle caratteristiche del difetto.
Quando l’impianto può essere posizionato nella posizione prevista e ottenere una stabilità adeguata, in alcuni casi è possibile effettuare inserimento implantare e rigenerazione nello stesso intervento.
Quando invece è necessario ricostruire un volume osseo più importante, può essere preferibile una procedura in due fasi:
- rigenerazione ossea
- periodo di guarigione
- inserimento degli impianti
La scelta non dipende soltanto dalle dimensioni del difetto, ma anche dalla possibilità di ottenere stabilità, proteggere il sito e realizzare correttamente il progetto protesico.
Il rialzo del seno mascellare
Nelle zone posteriori del mascellare superiore la disponibilità ossea può essere ridotta anche per la presenza del seno mascellare.
In alcuni pazienti può essere indicata una procedura di aumento del pavimento del seno, comunemente definita rialzo del seno mascellare.
L’obiettivo è creare un volume osseo compatibile con la successiva o contemporanea inserzione degli impianti.
Anche in questo caso esistono tecniche differenti, e la scelta dipende dall’anatomia, dall’altezza dell’osso residuo e dalla pianificazione implantare.
Gli studi di Paolo Trisi sull’osso innestato del seno mascellare
Anche l’osso rigenerato nei seni mascellari è stato oggetto di studi condotti da Paolo Trisi e collaboratori.
Nel 2003 Paolo Trisi, Carlo Marcato e Marzio Todisco studiarono istologicamente il contatto tra osso e impianto in seni mascellari precedentemente sottoposti a innesto, confrontando nello stesso microimpianto una superficie macchinata e una superficie microtesturizzata MTX.
Nel 2006 Paolo Trisi, Alberto Rebaudi, Federica Calvari e Richard J. Lazzara pubblicarono inoltre uno studio su tre seni mascellari innestati con vetro bioattivo associato a osso autologo, con valutazioni istologiche e mediante micro-CT dei campioni prelevati durante la guarigione.
Questi lavori hanno permesso di studiare direttamente la composizione del tessuto rigenerato e il comportamento degli impianti inseriti in siti precedentemente sottoposti a innesto.
L’innesto diventa completamente osso del paziente?
Non necessariamente.
Il comportamento biologico varia in base al materiale utilizzato e al contesto clinico.
Alcuni biomateriali vengono riassorbiti progressivamente; altri possono rimanere per periodi più lunghi sotto forma di particelle integrate nel nuovo tessuto.
Per questo, nelle analisi istologiche di siti rigenerati, è possibile osservare contemporaneamente:
- nuovo osso
- tessuto midollare o connettivo
- eventuali particelle residue del biomateriale.
L’obiettivo clinico non è necessariamente che ogni particella di materiale scompaia, ma ottenere un tessuto e un volume adeguati alla riabilitazione implantare programmata.
Quanto tempo deve guarire un innesto osseo?
Non esiste un unico tempo di guarigione valido per tutte le procedure.
La durata dipende da numerosi fattori:
- sede anatomica;
- dimensione e geometria del difetto;
- tecnica utilizzata;
- tipo di materiale;
- quantità di osso residuo;
- vascolarizzazione;
- stabilità del sito;
- eventuale inserimento contemporaneo degli impianti;
- caratteristiche biologiche individuali.
Per questo il momento appropriato per passare alla fase implantare o protesica deve essere stabilito in relazione al trattamento eseguito.
Quali sono i possibili rischi?
Anche le procedure di rigenerazione ossea sono interventi chirurgici e possono presentare complicanze.
Tra quelle possibili vi sono:
- gonfiore e dolore postoperatorio;
- sanguinamento;
- apertura della ferita;
- esposizione della membrana;
- infezione;
- perdita o riduzione di parte del volume rigenerato;
- necessità di modificare il piano terapeutico;
- complicanze del sito donatore quando viene prelevato osso autologo.
Le procedure di aumento verticale presentano una particolare sensibilità alla tecnica e alla gestione dei tessuti molli. Le revisioni della letteratura confermano che l’aumento verticale è possibile con diverse metodiche, ma che le complicanze non sono trascurabili e devono essere considerate nella scelta terapeutica.
È sempre meglio ricostruire tutto l’osso mancante?
Non necessariamente.
L’obiettivo non dovrebbe essere quello di produrre la maggiore quantità possibile di osso, ma di ottenere le condizioni anatomiche e biologiche necessarie per realizzare correttamente la riabilitazione prevista.
In alcuni pazienti la rigenerazione è importante per consentire il corretto posizionamento implantare.
In altri possono essere valutate strategie che permettono di ridurre o evitare procedure rigenerative più estese.
La scelta deve quindi considerare insieme:
- anatomia
- progetto protesico
- posizione degli impianti
- invasività
- biomeccanica
- possibilità di mantenimento nel tempo.
In sintesi
Gli innesti e le tecniche di rigenerazione ossea possono essere utilizzati quando il volume osseo disponibile non è adeguato al progetto implantare.
Possono prevedere l’impiego di osso autologo, alloinnesti, xenoinnesti o biomateriali sintetici, eventualmente associati a membrane e tecniche di Guided Bone Regeneration.
La rigenerazione può essere orizzontale o verticale, eseguita contemporaneamente agli impianti o in una fase precedente.
Non tutti i pazienti con ridotto volume osseo necessitano però dello stesso trattamento. La tecnica deve essere scelta sulla base del difetto specifico, dell’anatomia e soprattutto del progetto protesico.
Riferimenti bibliografici selezionati
- Simion M, Trisi P, Piattelli A. Vertical ridge augmentation using a membrane technique associated with osseointegrated implants. Int J Periodontics Restorative Dent. 1994;14(6):496–511. PMID: 7751115.
- Simion M, Jovanovic SA, Trisi P, Scarano A, Piattelli A. Vertical ridge augmentation around dental implants using a membrane technique and autogenous bone or allografts in humans. Int J Periodontics Restorative Dent. 1998;18(1):8–23. PMID: 9558553.
- Canullo L, Trisi P, Simion M. Vertical ridge augmentation around implants using e-PTFE titanium-reinforced membrane and deproteinized bovine bone mineral (Bio-Oss): a case report. Int J Periodontics Restorative Dent. 2006;26(4):355–361. PMID: 16939017.
- Trisi P, Marcato C, Todisco M. Bone-to-implant apposition with machined and MTX microtextured implant surfaces in human sinus grafts. Int J Periodontics Restorative Dent. 2003;23(5):427–437. PMID: 14620117.
- Trisi P, Rebaudi A, Calvari F, Lazzara RJ. Sinus graft with Biogran, autogenous bone, and PRP: a report of three cases with histology and micro-CT. Int J Periodontics Restorative Dent. 2006;26(2):113–125. PMID: 16642900.
- Urban IA, Montero E, Monje A, Sanz-Sánchez I. Effectiveness of vertical ridge augmentation interventions: a systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol. 2019;46 Suppl 21:319–339. DOI: 10.1111/jcpe.13061. PMID: 30667522.